Formularz rejestracyjny klienta hurtowego

Dane konta

* Login


* Imię


* Nazwisko


* Adres e-mail


* Telefon


* Hasło


* Powtórz hasło


Dane Firmy (do Faktury)

* Nazwa firmy


* NIP


* Regon


* Ulica


* Numer budynku


Numer mieszkania


* Kod pocztowy


* Miejscowość


Adres dostawy

* Nazwa firmy


* Imię


* Nazwisko


* Ulica


* Numer budynku


Numer mieszkania


* Kod pocztowy


* Miejscowość


Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych przez serwis sergioleone.pl ( zgodnie z ustawą z dn. 29.08.1997 o ochronie danych osobowych dz. ust. nr. 133, poz. 883 )

(*) Pola oznaczone gwiazdką muszą zostać wypełnione aby założyć konto.